درمان مالاریا
درمان
بیمارانی که ایمن نشده اند در معرض خطر بالای ابتلا به مالاریا و عواقب آن قرار دارند. تشخیص زودهنگام و درمان مناسب می تواند نجات بخش باشد.
برای مسافرانی که به دلیل مالاریا در کشورهای عاری از مالاریا درمان می شوند، باید اصول زیر رعایت شود:
- تمام بیماران مشکوک به مالاریای بالینی باید در یک مرکز تشخیصی معتبر با تست میکروسکوپی یا تشخیص سریع، آزمایش شوند. اگر هیچ انگلی در نمونه اولیه خون مشاهده نشد، یک سری نمونه خون باید در فاصله زمانی 12-6 ساعت یک بار دیگر گرفته شود و به دقت بررسی شود. زمانی که نتایج تشخیص آزمایشگاهی به تاخیر افتاد، باید درمان را بر اساس شاخص های بالینی و تاریخچه سفر شروع کرد.
- اگر بیمار داروی پیشگیرانه مالاریا استفاده می کند نباید از همان دارو برای درمان استفاده شود.
- باید امکان عفونت های ترکیبی P. falciparum–P. vivax را همیشه در نظر بگیرید.
- مسافرانی که هنوز در کشور مالاریاخیز هستند و به آن مبتلا می شوند باید مطابق با سیاست های ملی آن کشور درمان شوند.
p. falciparum
داروهای پیشگیرانه و درمان مالاریای فالسیپاروم پیچیده تر است زیرا p. falciparum تا حد زیادی به داروهای ضد مالاریای مختلف مقاوم است. دیگر از کلروکین برای درمان و پیشگیری از مالاریای فالسیپاروم استفاده نمی شود.
درمانهای ترکیبی زیر برای درمان مالاریای فالسیپاروم ساده برای مسافرانی که به وطن یا مناطق عاری از مالاریای خود برمی گردند، مناسب است:
نکته: درمان ترکیبی آرتمیسینین ترجیح داده می شود زیرا در شرایطی که مقاومت به داروی همراه وجود نداشته باشد، عدم موفقیت درمانی آن به طور ثابت، پایینتر از 5% است.
P.vivax و P.ovale
درمان مالاریای ویواکس و اووال برای مسافران به صورت زیر توصیه می شود:
- درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (ACT) (به استثنای آرتسونات + سولفادوکسین-پیریمتامین) یا کلروکین ترکیبی با پریماکین. به عنوان درمان انتخابی برای درمان رادیکال در نظر گرفته می شود (درمانی که هم عفونتهای سطح خون و هم سطح کبد را هدف می گیرد و بنابراین، هم از بازگشت بیماری و هم عود مجدد پیشگیری می کند).
- باید یک ACT (به استثنای آرتسونات + سولفادوکسین-پیریمتامین) به مالاریای ویواکس مقاوم به کلوکین داده شود. زمانی که ACT موجود نباشد، می توان از کینین به جای آن استفاده کرد. تمام این درمان ها باید با پریماکین ترکیب شوند.
- مسافران باید برای کمبود گلوگز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD) قبل از درمان ضد عود بیماری پریماکین آزمایش شوند. پریماکین برای مسافرانی که کمبود (G6PD) دارند، منع مصرف دارد.
- در عفونتهای ترکیبی (فالسیپاروم، ویواکس یا اووال)، درمان برای p. falciparum معمولا حمله P.vivax را هم درمان می کند. بعد از تست G6PD، باید از پریماکین استفاده شود تا درمان رادیکال انجام شود و جلوی بازگشت بیماری گرفته شود.
مقاومت کلروکویین به P.vivax نادر است اما در حال افزایش است. مقاومت کانونی کلروکین یا شکست درمانی و/یا پیشگیرانه P.vivax هم اکنون در 23 کشور دنیا دیده می شود: افغانستان، بولیوی، برزیل، کامبوج، چین، کلمبیا، اتیوپی، گینه، هند، اندونزی، ماداگاسکار، مالزی (بورنئو)، میانمار، پاکستان، پاپوآ گینه نو، پرو، جمهوری کره، جزایر سلیمان، سری لانکا، تایلند، ترکیه، وانوآتو و ویتنام.
P.malariae
مالاریای ناشی از P.malariae را می توان با رژیم های درمانی ACT یا کلروکین درمان کرد اما نیاز به درمان رادیکال با پریماکین ندارد زیرا هیچ هیپوزیتی در این گونه تولید نمی شود. P.malariae مقاوم به کلروکین در اندونزی گزارش شده است.
p.knowlwsi
در آزمایشهای میکروسکوپی، شکل بالغ p.knowlwsi را می شود با P.malariae اشتباه گرفت حال آن که شکل حلقوی آن ممکن است مشابه p.falciparum باشد. مالاریای ناولسی را می توان با داروهای استاندارد کلروکین یا با داروهای ضد مالاریای توصیه شده برای گونه ساده مالاریا فالسی پاروم درمان کرد. شرایط بالینی بیمارانی که به مالاریای ناولسی مبتلا می شوند ممکن است به سرعت رو به وخامت برود. ممکن است مالاریای حاد ناولسی با نارسایی اندام همراه باشد؛ درمان باید همانند مالاریای حاد فالسیپاروم باشد.
عفونت ناولسی باید همیشه در بیمارانی که تشخیص آزمایشگاهی میکروسکوپی p.malariae و سابقه سفر به مناطق جنگلی جنوب شرق آسیا داشته اند از جمله مناطقی که مالاریا به طور طبیعی وجود ندارد در نظر گرفته شود.
دوز داروهای درمانی برای مالاریای ساده در جدول همین بخش آمده است. جزئیات کنترل بالینی مالاریای حاد در گزارش WHO آمده است.
مالاریای حاد
مسافران برگشتی با مالاریای حاد باید در بخش مراقبت های ویژه بستری شوند. درمانی وریدی[4] ضد مالاریا باید آرتسونات (انتخاب اول)، آرتمتر یا کینین باشد. اگر این داروها در دسترس نبودند، کینین وریدی باید استفاده شود و نظارت دقیق بالینی و الکتروکاردیوگرافی وجود داشته باشد.
درمان در طول سفر
فردی که یک هفته یا بیشتر پس از وارد شدن به مناطق مالاریاخیز دچار تب شود باید فورا با یک پزشک یا با یک آزمایشگاه معتبر مالاریا مشورت کند تا امکان تشخیص صحیح و درمان بی خطر و موثر وجود داشته باشد. اصولا مسافران را می توان مطابق سیاست ملی کشور مقصد با ACT درمان کرد.
سیاست های ملی داروهای مالاریا برای تمام کشورها/مناطق مالاریاخیز در وب سایت WHO[5] آمده است.
به دلیل فراوانی داروهای ضدمالاریای تقلبی در برخی کشورهای مالاریاخیز، به مسافران توصیه می شود تا پیش از سفر داروهای ضد مالاریای کافی از منابع معتبر تهیه کنند.
[1] artemether–lumefantrine
[2] dihydroartemisinin–piperaquine
[3] atovaquone-proguanil
[4] Parenteral
[5] WHO Malaria website. See: http://www.who.int/malaria/areas/treatment/drug_policies/en/index.html (accessed).
World malaria report 2016. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://www.who.int/malaria/publications/worldmalaria-report-20156/en/, accessed 28 December 2016).