طب سفر

مالاریا یک بیماری شایع و خطرناک در بسیاری از مناطق استوایی و زیراستوایی محسوب می شود. در حال حاضر خطر انتقال مالاریا در 91 کشور و منطقه وجود دارد، و سالانه 125 میلیون مسافر از این مناطق بازدید می کنند.

هر ساله مسافران بین المللی زیادی که به مناطقی مالاریاخیز سفر می کنند بیمار می شوند و بیش از 10000 گزارش از ابتلا به بیماری آنها پس از بازگشت به کشورشان وجود دارد. هرچند، رقم پایین گزارشها می تواند به این معنی باشد که رقم واقعی به طور قابل ملاحظه ای بالاتر است. مسافران بین المللی که به کشورها/مناطق شیوع مالاریا سفر می کنند و در کشور مبدا خود انتقال مالاریا وجود ندارد در معرض خطر بیشتر ابتلا به عفونت مالاریا و تبعات آن قرار دارند، زیرا ایمنی کافی ندارند. مهاجران کشورها و مناطق مالاریاخیز که در کشورهای بدون مالاریا زندگی می کنند و برای دیدن خانواده و دوستان به کشور خود برمی گردند نیز در معرض خطر ابتلا قرار دارند، زیرا ایمنی آنها یا تضعیف شده یا وجود ندارد.

مسافرانی که به هنگام مسافرت بیمار می شوند ممکن است برایشان سخت باشد مراکز درمانی مناسب را پیدا کنند. کسانی که پس از برگشت به کشوری باز می گردند که عاری از مالاریاست با مشکلات خاصی مواجه می شوند: ممکن است کادر درمانی با مالاریا آشنایی نداشته باشند، تشخیص به تعویق بیفتد و داروهای ضد مالاریا ثبت نشده یا موجود نباشد، که منجر به پیشروی و تشدید مالاریا به همراه مشکلات پیچیده می شود و در نهایت میزان مرگ و میر بالا می رود. 

مسافری که در عرض سه ماه پس ترک کشوری که خطر بالقوه مالاریا دارد دچار تب شود، شرایط درمانی اضطراری ایجاد می کند و باید فوری بررسی شود تا احتمال مالاریا رفع شود. در شرایط نادری که احتمال دارد امکانات تشخیصی قابل اعتماد در دسترس نباشند، باید اقدامات فوری خوددرمانی[1](SBET) انجام شود (به بخش مربوط مراجعه کنید).

دلیل ابتلا به مالاریا

انگل تک سلولی پلاسمودیوم، مالاریا را ایجاد می کند. مالاریای انسانی را 5 گونه مختلف از پلاسمودیوم ایجاد می کنند: P. falciparum، P. malariae ، P. ovale، P. vivax و P.knowlesi.   از میان آنها P. falciparum و P. vivax شایعترند و P. falciparum از همه خطرناک تر است و بیشترین میزان مشکلات و مرگ و میر را به همراه دارد. این نوع کشنده از مالاریا در بیشتر کشورهای جنوب صحرا بیشترین نگرانی سلامتی عمومی را ایجاد کرده است. P. knowlesi گونه ای است که به طور طبیعی حیوانات را آلوده می کند و گاهی انسانها را هم آلوده می کند. هرچند هنوز گزارشی مبنی بر انتقال انسان-پشه-انسان از نوع مالاریای "بیماریهای مشترک انسان و حیوان" گزارش نشده است.

انتقال

انگل مالاریا به وسیله پشه آنوفل ماده منتقل می شود که بیشتر بین غروب و طلوع آفتاب نیش می زند.

ماهیت بیماری

مالاریا یک بیماری تب دار حاد است که دوره کمون هفت روزه یا بیشتر دارد. از این رو، زمانی که تب یک هفته یا بیشتر پس از اولین قرارگیری احتمالی در معرض (نیش پشه) مشاهده شود، همیشه باید احتمال ابتلا به مالاریا را در نظر بگیریم.

شدیدترین شکل بیماری را P. falciparum ایجاد می کند؛ علائم بالینی متغیر شامل تب، لرز، سردرد، ضعف و درد عضلانی، استفراغ، سرفه، اسهال و درد شکمی می باشد. از علائم دیگر مرتبط، ممکن است نارسایی ارگانها هم دیده شود مثل نارسایی حاد کلیوی، ادم ریوی، تشنج عمومی و توقف گردش خون و پس از آن کما و مرگ. علائم اولیه عمومی هستند و نمی توان آن را از دیگر بیماریهای تب دار شایع تمایز داد مثل عفونتهای ریوی حاد، تب دانگ[2] و سپتی سمی. 

مهم است که در همه موارد تب ناشناخته در زمانی بین 7 روز بعد از قرارگیری احتمالی در معرض مالاریا و سه ماه (یا به ندرت بیشتر) بعد از آخرین قرارگیری احتمالی در معرض مالاریا، امکان آلودگی به مالاریای فالسی پاروم را در نظر بگیریم. هر فردی که در این دوره، تجربه تب داشته باشد باید فورا برای تشخیص و درمان صحیح تحت مراقبت قرار گیرد و باید به کادر درمانی در مورد قرارگیری احتمالی در معرض مالاریا اطلاع رسانی شود. اگر درمان بیش از 24 ساعت بعد از شروع علائم بالینی به تاخیر بیفتد، ممکن است مالاریای فالسی پاروم کشنده باشد.

مخصوصا کودکان خردسال، زنان باردار، افرادی که سیستم ایمنی سرکوب شده دارند و مسافران سالمند در معرض خطر این بیماری حاد قرار دارند. مالاریا مخصوصا سویه پی. فالسی پاروم، در زنان بارداری که ایمن نشده اند، خطر افزوده مرگ مادران، سقط جنین، مرده زایی و مرگ نوزاد را به همراه دارد.

مالاریای انسانی که به دلیل سویه های دیگر پلاسمودیوم ایجاد می شود منجر به بیماری زایی جدی می شوند و گاهی می توانند کشنده باشند. موارد مالاریای شدید p.vivax در میان مردمی که در کشورهای (زیر)استوایی با خطر مالاریای p.vivax و p.ovale زندگی می کنند گزارش شده است. p.vivax و p.ovale می توانند در کبد نهفته باقی بمانند؛ بازگشت بیماری که به دلیل فرمهای مالاریای نهفته مقاوم (هیپنوزیتها[3]) ایجاد می شود ممکن است ماهها و به ندرت سالها بعد از قرارگیری در معرض مالاریا بروز کنند. پریماکین[4] تنها دارویی است که هیپنوزیتها را می کشد و از این رو، مانع از برگشت بیماری می شود. رژیم های درمانی کنونی پیشگیرانه[5] مانع از بازگشت بیماری نمی شوند. ممکن است عفونت خونی نهفته سویه p.malariae سال های زیادی باقی بماند اما به ندرت کشنده است.

سویه مالاریای p.knowlesi بیشتر برای جمعیتی که در مناطق جنگلی جنوب شرق آسیا زندگی می کنند مشکل سلامتی عمومی ایجاد می کند. در سالهای اخیر، موارد پراکنده از مالاریای مسافران به دلیل p.knowlesi  گزارش شده است. انسانها می توانند به هنگام اقامت در مناطق جنگلی و حاشیه جنگلی در محدوده زندگی میزبانهای طبیعی میمون و حامل پشه به این انگل "مالاریای میمون" آلوده شوند. این مناطق شامل مناطقی از دارالسلام برونئی، کامبوج، چین، اندونزی، جمهوری دموکراتیک لائوس،  مالزی، میانمار، فیلیپین، سنگاپور، تایلند و ویتنام می شوند. مالاریا ممکن است بدون علائم باشد. مالاریای حاد p.knowlesi  ممکن است با نارسایی ارگانها نیز دیده شود و نتایج مرگ و میر پراکنده نیز گزارش شده است. p. knowlesi  شکل مقاوم در کبد ندارد و بازگشت بیماری دیده نمی شود. مسافران مناطق جنگلی آسیای جنوب شرقی جایی که عفونتهای انسانی p.knowlesi   گزارش شده است باید از خود در مقابل نیش پشه ها به هنگام غروب و طلوع خورشید محافظت کنند تا جلوی عفونت را بگیرند و در صورت مشاهده داروهای پیشگیرانه مصرف کنند (به لیست کشورها مراجعه کنید).

پراکندگی جغرافیایی

در گزارش مالاریای سازمان بهداشت جهانی، پراکندگی کنونی مالاریا در جهان ثبت شده است. خطر ابتلای به مالاریای مسافران تا حد زیادی از یک کشور تا کشور دیگر و حتی از یک ناحیه در یک کشور با ناحیه دیگر فرق می کند و باید با توجه به مناطق، روشهای پیشگیری مناسب در نظر گرفته شوند.

در بیشتر کشورها/مناطقی که مالاریاخیز هستند،  مراکز مناطق شهرهای بزرگ- هرچند لزوما شامل مناطق حاشیه شهر نمی شود- مشکل انتقال مالاریا ندارند. هرچند، مالاریا در مناطق شهری آفریقا و با وسعت کمتر در هند قابل انتقال است. معمولا در ارتفاعات بالای 1500 متر خطر آن کمتر می شود هرچند در مناطق آب و هوای معتدل می توان بیماری را در ارتفاعات بالای 3000 متر نیز مشاهده کرد. خطر عفونت نیز بسته به فصل متغیر است و در پایان فصل بارانی یا کمی بعد از آن بالاترین خطر ابتلا وجود دارد.

در بسیاری از مناطق توریستی جنوب شرق آسیا، جزایر کاراییب و آمریکای لاتین خطر ابتلا به مالاریا وجود ندارد و اطلاعات خطر ابتلا به مالاریا در لیست کشورها آمده است.

از سال 2000، یک افزایش معنادار در تعداد کشورهایی که به سمت ریشه کن سازی مالاریا قدم برداشته اند مشاهده شده است. از میان 106 کشور با خطر انتقال مالاریا در سال 2000، 15 کشور مالاریا را ریشه کن کرده اند و 57 کشور به کاهش سطح موارد جدید ابتلا به مالاریا حداقل تا 75% تا سال 2015 رسیده اند. 18 کشور موارد ابتلا به مالاریا را تا  75-50% کاهش داده اند.

[1] standby emergency treatment

[2] dengue fever

[3] hypnozoites

[4] Primaquine

[5] chemoprophylatic