هاری
علتویروس هاری، یک لیساویروس از خانواده رابدوویریده.
نحوه انتقالهاری یک بیماری زئونوتیک است که طیف وسیعی از پستانداران اهلی و وحشی از جمله خفاش ها را آلوده می کند. آلودگی انسان معمولا از طریق گاز گرفتگی یک حیوان آلوده رخ دهد (که ممکن است نشانه های هاری را نشان ندهد) زیرا ویروس در بزاق موجود است. در کشورهای در حال توسعه، انتقال معمولا از طریق گاز گرفتگی سگ ها رخ می‌دهد. گاها این انتقال ممکن است از طریق تماس با حیوان هار رخ دهد (برای مثال، پس از ایجاد یک خراش نافذ همراه با خونریزی یا لیسیدن پوست یا مخاط آسیب دیده). انتقال فرد به فرد فقط از طریق پیوند اعضاء تایید شده است. 
ماهیت بیماریانسفالومیلیت ویروسی حاد که تقریبا همیشه کشنده است. نشانه های اولیه عبارتند از: احساس دلهره، سردرد، تب، بی قراری و تغییرات حسی در اطراف محل گازگرفتگی حیوان. تحریک پذیری، توهم و ترس غیرطبیعی از ارتفاع (ترس از پرواز) شایع هستند که در برخی موارد با ترس از آب (هیدروفوبیا) به دلیل اسپاسم عضلات بلع ادامه می یابد و چند روز پس از آغاز بیماری به هذیان، تشنج و مرگ ختم می شود. یک فرم غیرشایع موسوم به هاری فلج کننده نیز وجود دارد که با فلج شدن و فقدان حس، ضعف و درد توصیف می‌شود. 
توزیع جغرافیاییدر اکثر بخشهای جهان، هاری در پستانداران موجود است (نقشه وبسایت سازمان بهداشت جهانی را ببینید). تخمین زده می شود که سالیانه 55000 مرگ در اثر هاری رخ می دهد (عمدتا در آفریقا و آسیا). برای کسب اطلاعات بیشتر درباره هاری به آدرس www.who.int/rabies/rabnet/en مراجعه کنید. 
خطر مسافران

خطر برای مسافران

 در نواحی که هاری رخ می دهد (نقشه یا www.who.int/rabies/rabnet/en را ببینید)، با احتمال تماس با پستانداران هار متناسب است. در اکثر کشورهای در حال توسعه، نسبت سگها (با صاحب یا بی صاحب) به انسان 1 به 10 است و سالیانه بطور متوسط 100 گازگرفتگی توسط سگ های هار به ازای هر 100000 جمعیت گزارش می شود. از آنجایی که هاری یک بیماری کشنده است باید فورا مشاوره پزشکی از یک مرکز درمانی مناسب اخذ گردد- بطور ایده آل، مرکز درمان هاری در بیمارستان یک شهر بزرگ. کمک های اولیه نیز باید فورا آغاز شود (در پایین "پیشگیری پس از برخورد" را ببینید).  

مسافران باید از تماس با حیوانات ولگرد (بویژه سگ ها و گربه ها) و حیوانات وحشی، آزاد یا اسیر خودداری کنند. برای مسافرانی که در غارنوردی شرکت می کنند برخورد اتفاقی در داخل غار جای نگرانی نیست، ولی این افراد نباید به خفاش ها دست بزنند. در اکثر کشورهای جهان، تماس مشکوک با خفاش با توجه توصیه های "پیشگیری پس از برخورد" پیگیری می شود. 

در نقشه طبقه بندی خطر کشورها توسط WHO کشورها به کشورها یا نواحی بدون خطر (عاری از هاری)، کم خطر، متوسط و پرخطر (هاری سگ) تقسیم می شوند. این طبقه بندی عمدتا بر اساس گونه های میزبان حیوانی برای ویروس هاری (نظیر خفاش ها و/ یا سایر حیوانات وحشی و/ یا سگها) و دسترسی به داده های پایش آزمایشگاهی معتبر از این گونه های مخزن می باشد. دسترسی به مراقبت های پزشکی مناسب و در دسترس بودن واکسن های هاری بر مبنای کشوری در نظر گرفته شده است. در کشورها یا نواحی متعلق به گروه های 4-2، ایمونیزاسیون در برابر هاری برای مسافران واجد شرایط توصیه شده است:  

گروه 1: بدون خطر. 

گروه 2: خطر پایین. در این کشورها یا نواحی، مسافران درگیر در فعالیت هایی که آنها را در معرض تماس مستقیم با خفاش ها قرار می دهد بهتر است واکسن پیشگیرانه دریافت کنند (برای مثال کارشناسان حیات وحش، محققان، دامپزشک ها و مسافران ماجراجو که از محل زندگی خفاش ها بازدید می کنند). 

گروه 3: خطر متوسط. در این کشورها یا نواحی، مسافران درگیر فعالیتهایی که آنها را در تماس مستقیم با خفاش ها و سایر حیوانات وحشی (بویژه گوشت خواران) قرار می دهد بهتر است واکسن پیشگیرانه دریافت کنند (برای مثال کارشناسان حیات وحش، محققان، دامپزشکها و مسافرانی که از محل زندگی خفاشها و سایر حیوانات وحشی بازدید میکنند). 

گروه 4: پرخطر. در این کشورها یا نواحی، مسافرانی که در نواحی روستایی زمان زیادی را صرف فعالیتهایی نظیر دویدن، دوچرخه سواری، کمپ زدن یا پیاده روی طولانی می کنند بهتر است واکسن پیشگیرانه دریافت کنند. برای افراد در معرض خطر شغلی قابل توجه نظیر دامپزشکان و مهاجرانی که در نواحی دارای خطر قابل توجه برای برخورد با حیوانات اهلی (بویژه سگها) و گوشتخواران وحشی زندگی می کنند، واکسن پیشگیرانه توصیه می شود. کودکان باید واکسینه شوند زیرا آنها بواسطه بازی با حیوانات (بویژه سگها و گربه ها) در معرض خطر بیشتری قرار دارند؛ آنها ممکن است با شدت بیشتری گاز گرفته شوند و احتمالا تماس با حیوانات مشکوک به هاری را گزارش نمی دهند. 

 

واکسن

واکسیناسیون بر علیه هاری در دو شرایط متمایز استفاده می شود:

1- برای محافظت از کسانی که در معرض مواجهه با هاری قرار دارند یعنی، واکسیناسیون پیش از برخورد؛

2- جلوگیری از ایجاد هاری بالینی پس از اینکه مواجهه رخ می دهد، معمولا پس از گازگرفتگی توسط یک حیوان مشکوک به هاری (یعنی، پیشگیری پس از برخورد). 

واکسن های مورد استفاده برای واکسیناسیون پیش از برخورد و پس از برخورد یکسان هستند ولی برنامه ایمونیزاسیون متفاوت است. ایمونوگلوبولین های هاری فقط برای پیشگیری پس از برخورد استفاده می شوند. واکسن های نوین حاصل از کشت سلولی یا embryonated-egg[1] ایمن تر و موثرتر از واکسن های قدیمی هستند که در بافت مغز تولید می شدند. در حال حاضر، واکسن های هاری نوین در مراکز شهری بزرگ اکثر کشورهای در حال توسعه یافت می شوند. از طرف دیگر، ایمونوگلوبولین هاری در مقادیر محدود عرضه می شود و ممکن است حتی در مراکز شهری بزرگ بسیاری از کشورهای دارای سگ های آلوده به هاری در دسترس نباشد. 

واکسیناسیون پیش از برخورد

واکسیناسیون پیش از برخورد باید به افراد پرخطر برای مواجهه با هاری نظیر کادر آزمایشگاهی فعال در زمینه ویروس هاری، دامپزشکان، نگه دارندگان حیوانات و ماموران باغ وحش و مسافران یا افراد ساکن در کشورها یا نواحی پرخطر ارائه شود. مسافرانی که در نواحی روستایی بمدت زیادی بیرون از ساختمان حضور دارند (نظیر دویدن، دوچرخه سواری، پیاده روی، کمپ زدن، طبیعت گردی و غیره)، ممکن است در معرض خطر باشند حتی اگر مدت سفر کوتاه باشد. واکسیناسیون پیش از برخورد برای کودکان ساکن یا بازدید کننده از کشورها یا نواحی پرخطر توصیه می شود، جایی که آنها یک هدف آسان برای حیوانات هار محسوب می شوند. همچنین واکسیناسیون پیش از برخورد برای مسافران نواحی ایزوله، نواحی فاقد دسترسی به مراقبت های پزشکی مناسب یا دارای کمبود واکسن های هاری نوین و واکسن های مطمئن توصیه می شود. 

واکسیناسیون پیش از برخورد شامل سه دز واکسن داخل- عضلانی مشتق از کشت سلولی یا embryonated-egg می باشد که در روزهای 0، 7 و 21 یا 28 ارائه می شوند (چند روز اختلاف در برنامه واکسیناسیون مهم نیست). برای بزرگسالان، واکسن بهتر است در عضله دلتوئید بازو تزریق شود؛ برای کودکان زیر یکسال ناحیه قدامی- جانبی ران توصیه می شود. واکسن های هاری نباید در محدوده عضله گلوتئوس[2] تزریق شوند: تزریق واکسن در این ناحیه با تیتر پایین آنتی بادی های خنثی کننده همراه است. 

به منظور کاهش هزینه واکسن های مشتق از سلول برای واکسیناسیون پیش از برخورد با عامل هاری ممکن است واکسیناسیون داخل- جلدی با حجم 0/1 میلی لیتر در روزهای 0، 7 و 21 یا 28 در نظر گرفته شود. این روش یک جایگزین قابل قبول برای تزریق داخل- عضلانی است ولی از لحاظ تکنیکی دشوارتر است و نیازمند آموزش مناسب پرسنل و نظارت پزشکی شایسته می باشد. استفاده همزمان از کلروکین می تواند پاسخ آنتی بادی به تزریق داخل- جلدی واکسن هاری مشتق از کشت سلولی را کاهش دهد. افرادی که در حال حاضر واکسن پیشگیری از مالاریا دریافت می کنند یا نمی توانند دوره واکسیناسیون هاری را پیش از آغاز واکسیناسیون پیشگیری از مالاریا تکمیل کنند باید واکسن داخل- عضلانی دریافت کنند. 

معمولا تزریقات تقویتی دوره ای برای تمام مسافران توصیه نمی شود. با این حال در صورت گازگرفتگی یا خراش پوست توسط یک حیوان مشکوک به هاری، افرادی که قبلا دوره کامل واکسن هاری (واکسن مشتق از کشت سلولی یا embryonated-egg) را دریافت کرده اند باید دو دز تقویتی دریافت کنند. بطور ایده آل، اولین دز باید در روز برخورد و دومین دز 3 روز بعد ارائه شود. این کار باید همراه با درمان کامل زخم انجام شود (بخش "پیشگیری پس از برخورد" را ببینید). برای بیمارانی که قبلا واکسن دریافت کرده اند، ایمونوگلوبولین هاری مورد نیاز نیست. 

اقدامات احتیاطی و موارد منع مصرف

واکسن های هاری نوین بخوبی تحمل می شوند. فراوانی عوارض جانبی جزئی (درد موضعی، اریتم، ورم و خارش) در گزارشات مختلف متغیر است. گاهی اوقات، عوارض سیستمیک (بی قراری، تیر کشیدن بدن و سردرد) پس از تزریقات داخل- عضلانی و داخل- جلدی گزارش شده است.

نوع واکسنواکسن نوین مشتق از کشت سلولی یا embryonated-egg
تعداد دزسه دز در روزهای 0، 7، 21 یا 28 ارائه شود (داخل عضلانی: 1 یا 0/5 میلی لیتر/ دز بسته به نوع واکسن؛ داخل- جلدی: 0/1 میلی لیتر/ محل تلقیح)a
دز تقویتیبطور عادی برای تمام مسافران ضروری نیست.
عوارض جانبیواکنش های موضعی یا سیتمیک جزئی
پیش از عزیمتپیشگیری پیش از برخورد برای کسانی که قصد دارند از کشور یا نواحی پرخطر بازدید کنند بویژه اگر این ناحیه دور از شهرهای بزرگ و مراکز درمانی مناسب باشد که دسترسی به واکسن های هاری مشخص نیست.

aبرای کسب اطلاعات در مورد توصیه های مربوط به استفاده از واکسن داخل- جلدی به آدرس زیر مراجعه کنید: http://www.who.int/rabies/human/postexp/en/index.html

bدر صورت گازگرفتگی یا خراش توسط یک حیوان مشکوک به هاری، افرادی که قبلا دوره کامل واکسن هاری (واکسن مشتق از کشت سلولی یا embryonated-egg) را دریافت کرده اند باید 2 دز تقویتی دریافت کنند. بطور ایده آل، اولین دز باید در روز برخورد و دومین دز 3 روز بعد ارائه شود. ایمونوگلوبولین هاری مورد نیاز نیست.

پیشگیری پس از برخورد

در کشورها یا نواحی پرخطر برای هاری، گازگرفتگی یا تماس با یک حیوان مشکوک به هاری ممکن است نیازمند پیشگیری پس از برخورد باشد. در این شرایط، باید فورا مشاوره پزشکی دریافت شود. 

پایبندی به دستورالعمل های WHO برای پیشگیری بهینه پس از برخورد با هاری تقریبا محافظت در برابر این بیماری را تضمین می کند. تجویز واکسن و در صورت لزوم ایمونوگلوبولین باید زیر نظر یا توسط یک پزشک انجام شود. بسته به نوع تماس با حیوان مشکوک به هاری پیشگیری پس از برخورد بصورت زیر است:

نوع تماس، برخورد و پیشگیری توصیه شده پس از برخورد

دسته نوع تماس با حیوان اهلی یا وحشیa مشکوک به هاری  نوع برخورد پیشگیری توصیه شده پس از برخورد
I

لمس یا غذا دادن به حیوانات 

   لیسیدن پوست بدون زخم

هیچ هیچ، اگر سوابق معتبری از حیوان موجود باشد
II

گاز گرفتن پوست بدون پوشش 

یک یا چند گازگرفتگی یا خراش سطحی  بدون خونریزی 

جزئی تزریق فوری واکسنb. اگر حیوان در طول دوره 10 روزه سالم بودیا نتیجه آزمایشات معتبر برای هاری منفی بود درمان متوقف شود.

 

 

 

III 

 

 

 

 

   لیسیدن پوست دارای زخم 

   آلودگی غشای مخاطی با بزاق (یعنی، لیسیدن)   

تماس با خفاش هاd

 

 

 

شدید

 

             

                                                              

                   

                                                           

   تزریق فوری ایمونوگلوبولین و واکسن هاری.اگر حیوان در طول دوره 10 روزهc سالم بود یا نتیجه آزمایشات معتبر برای هاری منفی بود درمان متوقف شود. 

                  

a برخورد با جوندگان، خرگوش و خرگوش صحرایی بندرت نیازمند پیشگیری پس از برخورد برای هاری است.

b اگر یک سگ یک گربه ظاهرا سالم در یک کشور یا ناحیه کم خطر زیر نظر قرار گرفته شود، وضعیت حیوان ممکن است تاخیر در آغاز درمان را نشان دهد. 

c این دوره 10 روزه فقط برای سگ ها و گربه است. به استثنای حیوانات در خطر انقراض، سایر حیوانات اهلی یا وحشی مشکوک به هاری بهتر است کشته شوند و بافت آنها با استفاده از تکنیک های مناسب برای وجود آنتی ژن هاری بررسی شود. 

d برای کسانی که در تماس نزدیک با خفاش ها بوده اند بهتر است پیشگیری پس از برخورد در نظر گرفته شود، بویژه پس از گازگرفتگی یا خراش یا تماس با غشاء های مخاطی. 

1. درمان زخم

شستشوی کامل زخم با صابون/ مواد پاک کننده و آب سپس استعمال اتانول یا یک محلول آبی حاوی ید یا پوویدین. 

2. ایمونیزاسیون غیرفعال

ایمونوگلوبولین هاری انسانی (HRIG) یا ایمونوگلوبولین هاری اسبی (ERIG) یا محصولات F(ab’)2 برای برخوردهای دسته III و همینطور برخی از برخوردهای دسته II (جدول بالا را ببینید). ایمونیزاسیون غیرفعال باید بلافاصله پیش از یا کمی پس از تزریق اولین دز واکسن پیشگیرانه پس از برخورد ارائه شود. اگر بلافاصله امکان ارائه ایمونیزاسیون غیرفعال مقدور نباشد می توان آن را تا 7 روز پس از آغاز دوره پیشگیری پس از برخورد (بوسیله واکسن هاری مشتق از کشت سلول یا embryonated-egg) تجویز کرد. 

میزان دز و تجویز: دز HRIG 20 واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و برای ERIG و محصولات F(ab’)2 چهل واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بدن می باشد. کل دز ایمونوگلوبولین هاری یا آن مقدار که از لحاظ آناتومیک امکان پذیر است باید به داخل و اطراف محل زخم تزریق شود. مقادیر باقیمانده باید بصورت داخل- عضلانی در جایی دور از محل تزریق واکسن فعال تزریق شود. باید از تزریق با چند سوزن به داخل زخم اجتناب شود. اگر دز ایمونوگلوبولین هاری برای نفوذ در تمام زخم ناچیز باشد (که در مورد افراد بشدت آسیب دیده صدق می کند)، می توان آن را با بافر سالین فیزیولوژیک رقیق کرد تا بخش وسیع تری از زخم را پوشش دهد. 

3. ایمونیزاسیون فعال

همیشه بهتر است از واکسن های هاری مشتق از کشت سلول یا embryonated-egg برای پیشگیری پس از برخورد استفاده شود. آنها می تواند بصورت داخل- عضلانی یا داخل- جلدی تجویز شوند. 

رژیم های داخل- عضلانی: دز چهار گانه یا پنج گانه داخل- عضلانی برای واکسیناسیون پس از برخورد توصیه می شوند؛ معمولا دز پنج گانه استفاده می شود: 

  • رژیم دز پنج گانه در روزهای 0، 3، 7، 14 و 28 به داخل عضله دلتوئید تزریق می شود.
  • رژیم دز چهار گانه بصورت دو دز در روز 0 (یکی در عضله دلتوئید راست و یکی در عضله دلتوئید چپ) و سپس یک دز در روز 7 و یک دز در روز 28 به داخل عضله دلتوئید تزریق می شود.

رژیم پس از برخورد دیگر برای افراد سالم و دارای سیستم ایمنی قوی عبارت است از: مراقبت از زخم به اضافه ایمونوگلوبولین هاری باکیفیت و واکسن هاری مورد تایید WHO که شامل چهار دز داخل- عضلانی در روزهای 0، 3، 7 و 14 می باشد. 

رژیم های داخل- جلدی: تجویز داخل- جلدی واکسن های هاری مشتق از کشت سلولی و embryonated-egg با موفقیت در بسیاری از کشورهای در حال توسعه استفاده شده است که نمی توانند رژیم داخل عضلانی چهار گانه یا پنج گانه را ارائه دهند. 

  • روش داخل- جلدی با 2 محل تزریق: یک تزریق داخل- جلدی در 2 محل در روزهای 0، 3، 7 و 28.

برای استفاده با: 0/1 میلی لیتر واکسن هاری تخلیص شده از رده سلولی Vero؛ 0/1 میلی لیتر واکسن هاری تخلیص شده از جنین جوجه. 

[1] فرآیند که طی آن تخم مرغ نطفه دار با ویروس جانوری تلقیح می شود و برای اهداف علمی نظیر تولید واکسن های ویروسی استفاده می شود. 

[2] ناحیه باسن